CHE COS’E’ LA HOP – HUMAN AND ORGANIZATIONAL PERFORMANCE?
Il termine HOP – acronimo di Human and Organizacional Performance è una nuova filosofia, basata sull’approccio del Professor Erik Hollnagel alla Safety II, così come sulla teoria della ricerca pre-infortunistica del Professor Todd Conklin, che descrive le forme di interazione e le interdipendenze tra esseri umani e organizzazione del lavoro. La HOP può esser definita “un movimento globale” che incentiva l’uso delle scienze sociali per capire meglio come progettare sistemi resilienti.
A tutti i tecnici specializzati in salute e sicurezza che si sentono più a loro agio con un approccio più “tecnico”, lasciatemi provare a inquadrare il concetto con un “linguaggio ingegneristico”: gli esseri umani falliscono (commettono errori e infrangono le regole) con una frequenza nota che è influenzata da fattori noti. Se prendiamo questi dati come una evidenza, possiamo progettare sistemi migliori – comprese regole e metodi di comportamento più efficaci.
Questo approccio parte dal presupposto che noi esseri umani siamo inclini a commettere errori – che sono una conseguenza inevitabile della nostra condizione umana – e quindi aspettarci che una persona possa svolgere il proprio lavoro con una totale mancanza di errori, risulta totalmente irrealizzabile. L’errore esiste e dobbiamo imparare a conviverci. Ciò che la strategia HOP cerca è proprio di sapere come agiscono le persone, con i loro successi e i loro errori, per poter poi costruire sistemi, processi produttivi e organizzazioni tolleranti nei confronti dell’errore umano. Si tratta di analizzare l’intero sistema di gestione della salute e della sicurezza sul lavoro dall’alto verso il basso, dalla definizione della politica ed obiettivi generali dell’azienda all’esecuzione dei compiti del lavoratore che opera sul campo, tutto questo partendo da un unico presupposto: siamo umani e quindi sbagliamo.
L’HOP adotta un approccio olistico che riconosce che sistemi nel loro complesso, una visione comune tra recenti ricerche sulla gestione, l’organizzazione e la sicurezza. I principali benefici di implementare una metodologia HOP sono
1. Ridurre la mentalità di colpevolezza in seguito ad un evento infortunistico o incidente;
2. Riconoscere che gli infortuni e i danni sono il naturale riflesso di un malfunzionamento del sistema organizzativo.
“Sotto ogni semplice ed ovvia storia di errore umano, c’è una storia più profonda“Dekker (2012),; partendo da questo concetto la HOP mira a capire la meccanismi dietro il comportamento umano per costruire organizzazioni maggiormente resilienti, che assimilano già nella loro struttura la possibilità che l’errore possa manifestarsi.
La filosofia alla base di HOP comprende questi principi fondamentali:
- I lavoratori innescano condizioni già esistenti all’interno dei sistemi, processi, procedure e aspettative. Queste condizioni rimangono latenti fino a quando
che tutti gli eventi sbagliati si allineano perfettamente per creare vuoti nelle barriere di prevenzione, mitigazione e protezione presenti. - Quando si spiega il fallimento (analisi dell’incidente/infortunio), non si dovrebbe cercare di analizzare solo l’errore del lavoratore, ma anche capire che visione e quali erano le motivazioni del suo agire al momento dell’ incidente.
- La sicurezza non deve essere vista come assenza di eventi, ma come presenza di solide e coerenti difese contro l’errore umano.
- Le situazioni con errori probabili sono prevedibili, gestibili e prevenibili.
In questo quadro, l’errore umano può essere considerato come un evento prevedibile generato da esseri umani che operano in ambienti difettosi. Quando sorgono problemi, i punti deboli del sistema devono essere gli obiettivi immediati dell’intervento correttivo. L'”errore umano” è considerato il punto di partenza per l’analisi degli incidenti per valutare i fattori del sistema che hanno contribuito all’episodio.
Quando i dipendenti subiscono un infortunio, la Direzione dovrebbe chiarire in primis il suo grado di responsabilità. Fondamentale è subito capire se la persona sta bene o meno, se il sistema implementato è sicuro o meno e quali misure devono essere adottate per evitare il ripetersi di un evento simile in futuro.
- Approccio reattivo (Safety I)
- Chi è causa dell’infortunio?
- Gli errori umani ed incidenti non vengono comunicati per paura di condanne e ripercussioni.
- La dicitura “errore umano” è accettata come conclusione per un’analisi infortunio/incidente.
- Approccio pro-attivo (Safety II) – HOP
- Cos’è causa dell’infortunio?
- Gli errori e gli incidenti si comunicano apertamente senza temere ripercussioni (senza colpe)
- L’errore umano è solo il punto di partenza per un’analisi più approfondita.
Tabella : l’evoluzione delle credenze sugli errori umani.
Fonte: Sidney Dekker, The Field Guide to Human Error Investigations, Ashgate Pub Ltd , 2012.
I cinque concetti che sono alla base della filosofia dei fattori umani sono (Todd E. Conklin PhD, 2019):
- Le persone commettono errori, anche i lavoratori più esperti e istruiti possono fallire.
- Le situazioni in cui possono verificarsi errori probabili sono prevedibili e possono essere controllate.
- Tutte le azioni e i comportamenti umani sono influenzati dal contesto in cui sono prodotti (valori culturali e organizzativi).
- I problemi operativi e gli incidenti possono essere evitati attraverso l’interpretazione e l’analisi degli errori.
- Il modo in cui ci approcciamo agli errori conta: le persone raggiungono alti livelli di performance basati in gran parte sull’incoraggiamento e i rinforzi ricevuti da leader, colleghi e subordinati.
Le scelte che facciamo oggi su come poniamo le domande, come creiamo le regole, come reagiamo ai fallimenti (come trattiamo le persone) avranno un impatto diretto sulle nostre performance future. Come diceva E. Jacques (famoso psicoanalista, scienziato sociale canadese): “Non si può gestire ciò che non si capisce”. Pertanto le domande alla base di questa filosofia sono:
- Cosa influenza le persone a infrangere le regole? (probabilmente non è quello che pensate)
- Cosa c’è di sbagliato nel concetto di causa scatenante? (Come abbiamo frainteso la causalità?)
- Perché non può esistere una procedura perfetta?
- Perché una serie di azioni correttive funziona per alcune persone e non per altre?
- L’autocompiacimento è una scelta?
La filosofia HOP cerca di confutare alcuni miti tipici sulla visione dell’errore umano, in particolare:
- L’errore umano è una scelta.
- La mancanza di infortuni/incidenti significa mancanza di problemi causati da errori umani.
- L’addestramento può sicuramente risolvere i problemi dell’errore umano.
- La responsabilità e la punizione/condanna possono risolvere i problemi relativi agli errori umani.
- Il significato degli errori dovrebbe determinare il livello di disciplina.
- L’esperienza elimina gli errori umani.
- Gli errori umani sono la principale causa di incidenti.
- Gli errori sono violazioni.
- Gli errori sono sempre un male.
Riassumendo, per molti anni l’approccio classico della sicurezza (denominato da molti Safety I – in contrapposizione al nuovo modello Safety II) ha cercato di spingere i lavoratori “a preoccuparsi di più” e “a prestar maggior attenzione” a ciò che fanno in modo da evitare errori. Sembra tuttavia che questa strada abbia un limite intrinseco definito proprio dalla stessa natura umana. In questo nuovo modo di pensare (o meglio come la chiamano in molti “nuova visione”) si cerca di superare questo ostacolo trasformando il lavoratore nella soluzione, puntando sull’auto-consapevolezza, sul coinvolgimento e responsabilizzazione , rinnegando i classici modelli di “controllo e punizione”.
L’impiego di tale approccio a livello di cultura aziendale aumenta la partecipazione dei lavoratori, aiutando le organizzazioni ad imparare dalle esperienze, aumentando la conoscenza dei rischi che risiedono all’interno del sistema di lavoro, aprendo nuove strade a livelli di controllo più efficaci e meno burocratici. Un approccio combinato e integrato aiuta a sostenere l’idea di una progressiva collaborazione tra la direzione e i dipendenti che lavorano insieme per aumentare la propria sicurezza e salute nell’ambiente di lavoro… perché come precisato da Todd E. Conklin, uno dei maggiori esponenti mondiali della filosofia HOP,
“la sicurezza non è assenza di eventi, ma bensì presenza di difese“
Redatto da Ing. Federico Uliana – Direzione Tecnica Org Numeri Srl
Fonti bibliografiche:
- Sidney Dekker’s books The Field Guide to Understanding Human Error and Just Culture
- Todd Reason’s books Managing the Risks of Organizational Accidents, The Human Contribution, and Human Error
- Erik Hollnagel’s books Barriers and Accident Prevention and The ETTO Principle: Efficiency-Thoroughness Trade-Off
- The Safety Differently website/blog (edited by Ron Gantt)
- Bob Edwards (The HOP Coach), What Is HOP?
- Andrea Baker (The HOP Mentor), A Bit about HOP
- PrevenBlog
